寺子屋つばさ100km徒歩の旅

参加者応募フォーム

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小学生の参加者募集チラシは4月25日以降各小学校より配布されます。配布状況は各小学校にご確認ください。

小学生参加者募集フォームです。

○各小学校から配布されている「募集チラシ」をご熟読の上お申し込みください。
○応募締め切り 2018年5月27日(日曜日) 17:00 
 *応募者多数の場合、抽選となりますのご了承ください。

【参加者】お名前 (必須)

【参加者】ふりがな(必須)

生年月日(必須)
生年月日を入れてください。1999年1月20日の場合 → 1999/01/20

年齢(必須) ※2018年4月1日時点
10歳の場合 → 10

性別(必須)
 男性 女性

学校名(必須)

学年(必須)
6年生の場合 → 6

組(必須)
1組の場合 → 1、無い場合 → 0

一昨年の「第9回寺子屋つばさ100km徒歩の旅」に参加されましたか?(必須)
 はい いいえ 落選した

昨年の「第10回寺子屋つばさ100km徒歩の旅」に参加されましたか?(必須)
 はい いいえ 落選した

【保護者】お名前 (必須)

【保護者】ふりがな(必須)

郵便番号(必須)
例:955-1234 とハイフン(-)を入力してください。

ご住所(必須)
例:建物名や部屋番号も入力してください。

ご連絡先電話番号(固定)
例:0256-12-3456 とハイフン(-)を入力してください。

ご連絡先電話番号(携帯)
例:080-1234-5678 とハイフン(-)を入力してください。

メールアドレス(PC・携帯)
送信完了後、入力されたメールアドレスに返信メールが届きます。携帯アドレスの場合は迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、解除してください。info@tera100.infoが受信できるように設定をお願いします。

メモ・質問など
気になることや、聞きたいことなどありましたら下記にご記入ください。
後日こちらから返答させていただきます。




参加申し込みにあたって下記の文章をご確認ください
内容をご確認いただき同意できた場合はチェックを入れてください。

6月17日(日)の「保護者説明会」には保護者の方、7月8日(日)の「参加者保護者研修会」、及び9月23日(日)の「旅の思い出報告会」にはお子様及び保護者の方は必ず出席ください。

本事業は真夏の炎天下の中を100km歩く事業のため、参加者は心身ともに健康である事が前提となります。集団行動に著しく支障のある方は事業の安全上、参加をお断りする場合がございますので予めご了承ください。

参加に際し、お子様の健康状態を確認させていただくことをご了承ください。

本事業の5日間は、万が一の緊急時に備え、自宅または職場等で当団体からの連絡に対応いただける事が必須です。

この事業の中で撮影された写真および映像は、ホームページやビデオ、印刷物、写真展等に使用させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

募集などに際しての個人情報はこの事業以外には使用しません。当委員会が厳密に管理します。

送信ボタンは一回だけクリックしてください。申し込みが重複した場合、正しい情報が登録できません。

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