参加者エントリーフォーム

第17回寺100エントリーフォーム

2024年 第17回寺子屋つばさ100㎞徒歩の旅 参加小学生募集を開始しました。

    小学生参加者募集フォームです。

    ○「事業概要」をご確認の上お申し込みください。
    ○事業の運営上、支援体制の構築が困難で安全の確保に支障が生じるため、精神疾患系の薬を服用している方は参加できません。
     大変申し訳ありませんがご了承ください。
    ○応募締め切り 2024年5月31日(金) まで
     *応募者多数の場合、抽選となる可能性がございますのご了承ください。

    ●【参加者】お名前 (必須)

    ●【参加者】ふりがな(必須)

    ●生年月日(必須)

    生年月日を入れてください。2013年1月20日の場合 → 2013/01/20

    ●年齢(必須) ※2024年8月1日時点

    10歳の場合 → 10

    ●性別(必須)

    男性女性

    ●学校名(必須)

    ●学年(必須)

    4年生の場合 → 4

    ●組(必須)

    無い場合は数字の0を入力してください

    ●【保護者】お名前 (必須)

    ●【保護者】ふりがな(必須)

    ●郵便番号(必須)

    例:955-1234 とハイフン(-)を入力してください。

    ●ご住所(必須)

    例:建物名や部屋番号も入力してください。

    ●ご連絡先電話番号(固定)

    例:0256-12-3456 とハイフン(-)を必ず入力してください。

    ●ご連絡先電話番号(携帯)

    例:080-1234-5678 とハイフン(-)を必ず入力してください。

    ●メールアドレス(携帯)(必須)

    送信完了後、入力されたメールアドレスに返信メールが届きます。

    ●メールアドレス(PC) (必須)

    案内が携帯メールでは届かない場合がありますので、必ずPCメールもご入力ください。

    • メールアドレスを一つしかもっていない場合は、どちらにも同じアドレスを入力してください。

    • 「docomo」や「ezweb」などのキャリアメールは、迷惑メールフィルターにより未到達になりやすいので、なるべく別の「Gmail」などの別のメールアドレスを推奨いたします。

    • 迷惑メール対策やドメイン指定受信を設定されている方は、『info@tera100.info』が受信できるよう設定をお願い致します。

    • しばらくしてもメールが届かない場合は迷惑メールボックスのご確認をお願い致します。

    • 上記方法でもメールをご確認できない場合はお手数をおかけしますが別のメールアドレスで再度ご入力・送信をお願い致します。

    ●健康状態等の申告事項

    ※事前の申告がない事項に関して発生する不利益について、最大限の対応は行いますが、実行委員会では一切責任を負いません。

    ●メモ・質問など

    気になることや、聞きたいことなどありましたら下記にご記入ください。

    後日こちらから返答させていただきます。

    参加申し込みにあたって下記の文章をご確認ください

    内容をご確認いただき同意できた場合はチェックを入れてください。

    ◆参加に際し、お子様の健康状態を確認させていただくことをご了承ください。

    ◆事業当日は、万が一の緊急時に備え、自宅または職場等で当団体からの連絡に対応いただける事が必須です。

    ◆この事業の中で撮影された写真および映像は、ホームページやビデオ、印刷物、写真展等に使用させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

    ◆募集などに際しての個人情報はこの事業以外には使用しません。当委員会が厳密に管理します。

    送信ボタンは一回だけクリックしてください。申し込みが重複した場合、正しい情報が登録できません。